CLINICA DE LOS BORDERLINE

CLINICA DE LOS BORDERLINE

Rómulo Lander [Caracas]

Los trastornos limítrofes de la personalidad o también llamados <Borderlines> constituyen hoy día una categoría diagnóstica controversial. Para algunos es considerada un trastorno ubicado al borde de las psicosis y para otros simplemente lo consideran una patología neurótica que utiliza mecanismos mentales narcisistas. Esta categoría diagnóstica originada en USA, bajo la iniciativa de Otto Kernberg, terminó por integrarse a la terminología usual europea y latino americana.

Es necesario comenzar por aclarar que en la clínica psicoanalítica no trabajamos, como ocurre en clínica psiquiátrica, con el concepto nosológico de borderline, ni tampoco con el concepto de trastornos de personalidad. Como Uds. pueden observar con este planteamiento, dejo claro que existe una importante diferencia teórica entre ambas concepciones clínicas.

Desde la clínica psiquiátrica

La clínica psiquiátrica actual se fundamenta en la fenomenología y la epidemiología. Es decir primero en los síntomas que los pacientes nos narran y segundo en la edad del paciente, la forma de inicio de los síntomas, los factores desencadenantes del problema y la evolución de la enfermedad. Toda esta información nos ayuda para poder clasificar y ubicar en la taxonomía psiquiátrica la patología en cuestión. Como psiquiatras la ayuda efectiva al paciente va a depender del diagnóstico que hagamos. Esta clínica psiquiátrica va a respetar lo que llamamos el modelo médico, en donde el tratamiento adecuado va a depender de un diagnóstico preciso. Por esta razón, en clínica psiquiátrica la taxonomía es fundamental. Pero resulta ser que en esta clínica encontramos algunos síntomas que no corresponden con las exigencias precisas del criterio de diagnóstico que aparece en los manuales de diagnóstico [DSM-IV o en el ICD-10]. Por eso es necesario ubicarlos en una forma muy general como: Trastornos de la personalidad, clave 301 y en una forma más precisa de acuerdo al síntoma que en particular presentan estos pacientes. Así encontramos los once tipos de trastornos de personalidad descritos en el DSM-IV: como son los Esquizoides, Antisociales, Histriónicos, Borderlines, Evitativos, Obsesivos etc.

Desde la clínica psicoanalítica

La clínica psicoanalítica se fundamenta en el tipo de mecanismos mentales inconscientes que utiliza el sujeto. Esta clínica no se basa en los síntomas. Se fundamenta en una teoría del aparato mental, en donde las partes de la psique están en relación unas con las otras. Esa relación entre las partes, determina diferentes formas de relación del sujeto con el mundo. Estas diferentes formas de relación con el mundo, que producen un sufrimiento al sujeto, ciertamente van constituir los síntomas. Pero un mismo síntoma puede provenir de las diversas formas en la cual se encuentra organizada la psique. Es decir, un mismo síntoma puede provenir de diversas patologías. Por lo tanto el síntoma por si mismo, no es suficiente para entender lo que está pasando y mucho menos para diagnosticar una enfermedad. Por ejemplo un pensamiento delirante o una alucinación visual o auditiva pueden provenir de una estructura psicótica desestabilizada [esquizofrénica] o de una estructura histérica de tipo narcisista. Lo que más interesa en clínica psicoanalítica es escuchar al otro, sin ejercer ningún juicio moral, ni de valor. El discurso del paciente inevitablemente nos hablará de sus síntomas y de sus dificultades. Al escucharlo podremos deducir el tipo de mecanismos mentales que está usando, deducir el tipo de angustia que está presente, el lugar que ocupa el falo [como metáfora] en las relaciones entre las partes y el tipo de relación de objeto que esta presente. Con esta información que es de naturaleza invisible, basada en una teoría, construimos una hipótesis diagnóstica de la estructura psíquica inconsciente en cuestión. Por eso decimos que las estructuras clínicas inconscientes se organizan siguiendo la lógica del Falo, la lógica de la angustia y el tipo de relación de objeto. Esos son los mecanismos psíquicos que nos orientan en el diagnóstico de la estructura.

Trastornos de personalidad

En la clínica psicoanalítica todas las patologías mentales son consideradas trastornos de la personalidad, ya que es la personalidad en sí misma, la que está afectada. Una psicosis o una histeria en el fondo son trastornos de la personalidad. Está claro que cada sujeto mostrará su forma de organizarse mentalmente y por lo tanto aparecerá desde el punto de vista de los síntomas con diferentes variaciones dentro de una misma estructura psíquica.

Estructuras clínicas inconscientes

En la clínica psicoanalítica estructural se conciben solamente tres estructuras psíquicas inconscientes posibles con sus correspondientes mecanismos psíquicos constitutivos para cada una. Me refiero a las estructuras psicótica, neurótica y perversa. La estructura psicótica refiere a la esquizofrenia, con o sin, síntomas de desestabilización [crisis psicótica], la estructura neurótica refiere a la histeria, con todas sus variantes y a las obsesiones, también con sus variantes propias. Luego la estructura perversa la cual refiere exclusivamente a las perversiones sexuales verdaderas. Hay que diferenciarlas de los rasgos sexuales perversos que aparecen, como síntomas, en la vida sexual de las estructuras neuróticas y psicóticas.

Estructura y síntoma

Ciertas entidades nosológicas de la clínica psiquiátrica, como pueden ser las fobias, los trasgresores de la ley [antisociales, personalidades psicopáticas o psicopatías] y las depresiones en sus diferentes variantes, van a aparecer como síntomas en cualquiera de las tres estructuras fundamentales que he mencionado y no constituyen estructuras psíquicas. Por lo tanto las fobias, las psicopatías y las depresiones, no se consideran en psicoanálisis estructuras psíquicas en si mismas. Son simples síntomas de alguna de las tres estructuras posibles. Así pues, una neurosis ya sea histérica u obsesiva o una psicosis esquizofrénica, puede tener manifestaciones fóbicas, depresivas o psicopáticas.

Dos formas de organizarse la mente

Es importante aclarar que dentro de las tres estructuras psíquicas posibles, organizadas según sean su historia de infancia, van a existir dos formas fundamentales de organizarse. Estas dos variantes van a producir un enorme efecto en la forma como el sujeto se relaciona con el mundo y por lo tanto con el tipo de síntoma que producirán.

(a) Una forma va a organizarse con predominio de los mecanismos narcisistas [imaginarios], es decir funciona con mecanismos mentales propios primitivos de esa época temprana de la vida: negación, omnipotencia, proyecciones [masivas y rápidas], identificaciones proyectivas [exageradas], adhesión y fusión al objeto, angustia de aniquilación, etc.

(b) La otra forma se organiza a predominio de los mecanismos Edípicos [simbólicos], es decir, con mecanismos propios del período Edípico, predominio de los: mecanismo de la represión, angustias de separación o de castración [fracaso], con discriminación clara con el objeto.

Así encontramos que no es lo mismo una Histeria a predominio narcisista [N/e], que una histeria a predominio Edípico [n/E]. La primera, a predominio narcisista, corresponde a lo que en clínica psiquiátrica se llama patología Borderline. La segunda, a predominio Edípico [simbólico] corresponde a una histeria clásica con o sin síntomas dramáticos conversivos o disociativos, que aparecen como efecto de un desbordamiento de la angustia de castración.

Sobre el problema de la etiología

Es necesario agregar que en relación al enfoque particular psicoanalítico de los Trastornos de Personalidad, aparece una diferencia adicional que existe entre las clínicas Psiquiátrica y Psicoanalítica. Esta diferencia adicional está en el problema de la causalidad de las estructuras o llamada en clínica Psiquiátrica <la etiología> de las enfermedades.

(a) La clínica Psiquiátrica actual moderna, como ya he dicho, se apoya en el manual de diagnostico estadístico (DSM-IV). Este manual define los requisitos mínimos para catalogar correctamente las entidades nosológicas. Estos requisitos se refieren principalmente al tipo de síntomas presentes en las diferentes patologías. Así pues, esta clasificación de la clínica Psiquiátrica no va a tomar en cuenta la causa de la enfermedad como elemento diagnóstico. En una época, al inicio de los años noventa, se decía que este nuevo instrumento de diagnóstico psiquiátrico era neo-Kraepelin. Luego se corrigió y se dijo que era más bien neo-Esquirol, ya que el modelo introducido por Kraepelin en Alemania a finales del siglo diecinueve, si tomaba en cuenta la etiología de las enfermedades para su clasificación. No sucedió así con el modelo diagnóstico que introdujo Esquirol en Francia, donde él se refería exclusivamente a lo fenomenológico de los síntomas y no tomaba en cuenta la etiología para establecer el diagnóstico. Los norteamericanos utilizaron los modernos recursos epidemiológicos para elaborar su nuevo modelo diagnóstico basado en una mayor precisión estadística de los síntomas, sin tomar en cuenta la causa de las enfermedades para el diagnóstico. Este modelo diagnóstico se impuso por su utilidad en el tratamiento psiquiátrico moderno farmacológico, ya que ahora existe un nuevo paradigma psiquiátrico que relaciona de forma univoca el diagnóstico psiquiátrico con la neurofisiología específicamente la alteración de los neurotransmisores. A cada entidad nosológica le corresponde una alteración neurofisiológica particular, la cual es corregida por un psicofármaco específico.

(b) La clínica Psicoanalítica que utiliza el concepto teórico de las estructuras clínicas inconscientes, incluye y utiliza, una propuesta de causalidad para las estructuras. Así pues esta propuesta psicoanalítica, el nuevo paradigma psicoanalítico, plantea que existen tres formas de instalarse una patología en la psique:

(a) Por un déficit psíquico (o defecto estructural)

(b) Por un trauma psíquico

(c) Por un conflicto psíquico

(a) El defecto estructural refiere a diversos tipos de déficit que ocurren en la constitución temprana del sujeto. Así aparece la posibilidad de déficit narcisistas o déficit Edípicos. Estos déficit no pueden ser restituidos [ad integrum] en una etapa posterior de la vida. Hay que aprender a vivir con ellos.

(b) El Trauma Psíquico refiere a la incapacidad del Yo de tramitar o asimilar en su sistema el montante de estímulos originados por la cadena significante en un momento dado. La significación del trauma puede ser modificada a través del conocimiento y de la re-significación del hecho traumático, esto ocurre a través del diálogo durante la cura analítica.

(c) El conflicto psíquico refiere a un concepto dinámico de dos fuerzas que se oponen. Tiene que ver con la dialéctica de la pulsión, del deseo y de los ideales que son tramitados a través de la parte inconsciente del SuperYo que instala la prohibición. Estos conflictos pueden resolverse a través del conocimiento y de la re-significación de los Ideales del sujeto, cosa que ocurre durante la cura analítica.

Diferencias sutiles en la clínica

Todos los sujetos tienen algo de cada una de las tres noxas fundamentales descritas mas arriba. No es posible no tenerlas. Estas noxas no son excluyentes una con la otra. Las consecuencias del defecto, del trauma o del conflicto van a producir diferencias clínicas en cada una de las tres estructuras clínicas inconscientes descritas. Los trastornos de la personalidad de la clínica Psiquiátrica del DSM-IV llámense esquizoides, histriónicos, evitativos, obsesivos etc., en clínica psicoanalítica no son más que variaciones de las tres estructuras inconscientes posibles que he descrito ligeramente en las líneas precedentes.

Clínica de los borderlines

En Clínica psicoanalítica consideramos estos pacientes, que presentan una sintomatología psiquiátrica borderline, como estructuras neuróticas de tipo histérica a predominio narcisista [N/e]. Son neurosis graves con predominio de defectos narcisistas, huecos psíquicos en la estructura, especialmente en el área del imaginario, que no evolucionan a una esquizofrenia [eso no es posible] pero pueden presentar episodios psicóticos transitorios. Es necesario aclarar que estos borderlines pueden tener y presentar, como toda neurosis, un episodio psicótico transitorio. Antiguamente, anterior al DSM-IV, en los tiempos de Adolf Meyer [1940] se llamaban psicosis funcionales transitorias y así las diferenciaban de las psicosis esquizofrénicas.

Estos defectos estructurales no son curables, en el sentido de erradicables, pero se alivian con la instalación de nuevos síntomas que taponan el hueco estructural. Estos nuevos síntomas son suplencias, también llamados síntomas-grapa los cuales deben ser respetados en la cura. Me refiero a un síntoma, tal como como la aparición de nueva pertenencia a un grupo religioso, social o político particular, envolvente e incluyente, cierta tendencia al deporte compulsivo o al trabajo en exceso compulsivo. A veces el consumo no grave de drogas o exceso de peso benigno o una bulimia no grave, todos estos pueden considerarse como síntomas-grapa [que engrapan los tres órdenes RSI] propios de una neurosis narcisista grave [borderline] cuyos síntomas-grapa hay que cuidar y mantener.

Ahora es necesario pasar el estudio detallado de los mecanismos mentales primitivos narcisistas, que se encuentra en la neurosis graves narcisistas [borderline].

El problema con este paradigma borderline

Para la psiquiatría se trata de un grupo de trastornos ubicados entre las neurosis y las psicosis. Se trata de una patología grave que no evoluciona hacia la psicosis. Ni tampoco hacia algún tipo benigno de neurosis. En este paradigma borderline vamos a encontrar un serio problema.

El problema está, en que desde el punto de vista del psicoanálisis, dicha patología limítrofe o Borderline, es concebida como una estructura neurótica. Con esto quiero decir una estructura psíquica inconsciente que se fundamenta en el mecanismo básico de la represión. Como sabemos la estructura psicótica se fundamenta en otro mecanismo básico: la forclusión del nombre del padre. La estructura perversa por su parte, se fundamenta en el mecanismo básico de la desmentida de la diferencia anatómica de los sexos (Lacan, J., 1956).

Ahora bien, con el efecto favorable de la terapia, no es posible que un sujeto pase, de una estructura inconsciente a otra. Estas estructuras se constituyen en la temprana infancia y son permanentes. Los cambios ocurridos por la acción terapéutica del psicoanálisis, son cambios que ocurren dentro de la estructura. Así encontramos que la patología limítrofe o borderline, se ubica dentro de una patología neurótica grave, con predominio de mecanismos narcisistas. Considero que las dificultades mentales y las particularidades de los mecanismos psíquicos que voy a describir a continuación son de común hallazgo en nuestra práctica cotidiana con este tipo de sujeto limítrofe o llamados borderline. Esta lista de mecanismos que aquí les ofrezco es producto de mi experiencia. Puede ser que otros analistas agreguen algún mecanismo adicional que no he incluido en mi lista.

1 Vacío Interior

Refiere a una sensación de vacío que tiene el sujeto. Este vacío es algunas veces descrito como un vacío existencial otras veces es descrito como un vacío físico, una sensación de vacío en el pecho, indescriptible. Este vacío se calma cuando aparece el apego a un objeto. Por esta razón este tipo de sujeto borderline desarrolla un tipo especial de relación de objeto con predominio fusional [apego patológico al objeto]. Debo referirlos a la lectura de los capítulos presentados anteriormente sobre <La soledad> y <El vacio> en el cual se describe con más detalle el fenómeno del vacío interior.

La teoría psicoanalítica plantea, que el origen de este vacío interior, proviene de graves insuficiencias en la relación temprana madre hijo. Como sabemos el proceso de identificaciones tempranas del niño con su madre va a dar origen a la formación de un Yo primitivo. La textura de ese Yo temprano se va a formar con las progresivas identificaciones de experiencias gratificantes y frustrantes. La deficiencia en estas identificaciones, por incapacidad de la continencia y del reverie materno, va a dejar un efecto de hueco o vacío en la textura de ese Yo primitivo. Todo sujeto tendrá una cuota inevitable de deficiencia de la función materna y por lo tanto un vacío o hueco que corresponde con ese período narcisista del desarrollo. La magnitud de ese hueco o vacío narcisista varía según las experiencias tempranas que haya tenido cada sujeto.

2 Demanda de reconocimiento

Normalmente el niño recibe un primer reconocimiento cuando su llanto es transformado por el otro en un mensaje. Así, su grito recibe un sentido que ha otorgado el otro cuando su necesidad básica es satisfecha. Esta dialéctica de reconocimiento es llamada la primera afirmación. Los sujetos con una deficiencia narcisista tienen dificultades con esta demanda de reconocimiento. Las personalidades limítrofes [borderlines] por la magnitud de su hueco y por la insuficiencia de reconocimiento en épocas tempranas del desarrollo, son muy sensibles y muy necesitados en la vida adulta a este reconocimiento que otorga el otro y que va a confirmar su percepción de la realidad. Estos sujetos cuando son adolescentes y adultos requieren de recibir del otro una reconfirmación de sus observaciones de la realidad. Cuando no la obtienen, por ser negada, contrariada o desmentida el sujeto va a desatar estados afectivos inesperados e involuntarios de violencia, agitación, angustia o llanto. En la clínica se observa estados afectivos inesperados que parecieran no tener causa justificada. Corresponde con la llamada: Labilidad afectiva de la patología limítrofe.

Es importante no confundir este mecanismo de reconocimiento con la necesidad de aceptación que muestra el neurótico benigno, que regula mucho de su autoestima con una aprobación proveniente del otro, de sus propuestas o actos. La no obtención de la aprobación del otro produce una desilusión y una desconfianza en sí-mismo. A veces desencadena estados de tristeza.

3 Tipo de relación de Objeto

El tipo de relación de objeto que vamos a observar en los estados limítrofes [Borderlines] consiste en presentar una relación con exagerado apego al objeto. Sabemos que este vacío interior se alivia con este apego al objeto. Así, vamos a observar una tendencia a la fusión Self objeto, en donde el sujeto muestra una pobre o muy limitada capacidad de discriminación con el objeto. Lo que le ocurre al sujeto pareciera que le ocurre al objeto y viceversa. Esta necesidad de apego explica las dificultades que aparecen en los momentos de separación del objeto. Así en las separaciones, aparecen estados afectivos inesperados: angustia, tristeza, miedo, pánico y a veces serias dificultades para continuar con la vida cotidiana.

Cuando la separación del objeto tiene características de pérdida de objeto, por muerte, divorcio, migración etc., el sujeto limítrofe [Borderline] va a mostrar su incapacidad de tolerar el vacío interior con la aparición de un colapso mental. La vida parece que pierde sentido para el sujeto. Pueden aparecer deseos de muerte e ideas suicidas. Este efecto de colapso psíquico, como consecuencia de la pérdida de objeto, se recupera rápidamente al aparecer otro objeto de apego.

4 Discurso de dominio

Este problema surge como una consecuencia de la instalación de un vacío interior en la textura del Yo. El apego excesivo al objeto, que tiene el propósito de aliviar el vacío interior, produce un efecto en la manera como el discurso del otro se impone al sujeto. Lacan describió en 1968 su teoría de los cuatro discursos. Allí plantea el discurso de Amo. Lo describe como un discurso enunciado por el propio sujeto, en el cual, solo después de ser emitido, es que se revela la naturaleza inconsciente del discurso. No es un discurso voluntario, es más bien efecto del inconsciente. El sujeto que habla, como productor del enunciado, se coloca sin darse cuenta, en el lugar del S1 del significante Amo. Cree imponer un saber al otro. Este discurso del Amo, no tiene nada que ver con el discurso de dominio propio del Borderline.

El discurso de dominio se refiere al efecto que tiene la palabra del otro en el sujeto. Su apego al objeto es tal que la palabra del otro, es ley. Esto implica un espejismo [una ilusión] es decir, una sumisión equivocada del sujeto, al otro. Para el sujeto limítrofe narcisista [Borderline], la simple opinión del otro, es una orden a cumplir y a obedecer. Mientras existe el apego excesivo al objeto, el sujeto no puede escapar de la dialéctica del discurso de dominio. Esto es algo a tomar muy en cuenta a la hora de producirse la intervención del analista. La interpretación analítica que invita al analizante a explorar y descubrir por si-mismo, lo oculto en su inconsciente, se puede convertir en una orden del analista. En una imposición. El sujeto en su inescapable apego al objeto, se revela, se disgusta, con este discurso de dominio del cual no puede escapar. Por esta vía puede aparecer una reversión de la perspectiva, una reacción terapéutica negativa, un impasse analítico o una explosión afectiva descontrolada.

Existe otra forma de discurso de dominio, con el cual tengo mis dudas de que se trate de sujetos limítrofes [Borderlines] y por lo tanto neuróticos. Me refiero a los sujetos con una estructura psicótica verdadera compensada, aquellos sujetos que poseen una buena suplencia, con un síntoma grapa, es decir, han instalado con éxito un cuarto nudo y que por lo tanto funcionan como neuróticos, sin serlos. El mecanismo al que me refiero es el siguiente. El sujeto cree leer los pensamientos y deseos del otro, cree saber lo que el otro está pensando y deseando. El sujeto le otorga certeza a esta lectura subjetiva del otro y desde allí se siente dominado y sometido por esos supuestos pensamientos y deseos. Se siente esclavizado por el otro. Este otro que no ha abierto su boca, para pronunciar palabra. He observado varias veces este fenómeno y no parece desencadenar un episodio psicótico.

Si este hecho clínico desencadena rechazo al analista, puede aparecer en el paciente una reversión de perspectiva no muy duradera y se revierte nuevamente al poco tiempo. Conservan intacto el apego excesivo al objeto. El analista tiene que tener particular cuidado con este tipo de analizantes. Me refiero en el momento de aparecer la intervención del analista. Mi experiencia me indica que es de mayor utilidad ofrecer una extra capacidad de continencia silenciosa, una función reverie ampliada y devolver interpretando o señalando con particular claridad y simplificación. Reformulando las ideas dos veces si es necesario. Ya que sabemos que este tipo de analizante no podrá escaparse a la vivencia de un discurso de dominio.

5 La segunda piel

En algunos casos, más graves aún, la relación de objeto de dependencia que aparece por efecto del apego, se encuentra obstaculizada. Esta barrera aparece por una dificultad especial en la capacidad para hacer introyecciones e identificaciones. En estos casos no se establece fácilmente el apego, la dependencia al objeto, ni la tendencia a la fusión objetal.

En estos casos la dificultad de introyección e identificación hace que las distintas partes de la personalidad se vivencian como si estuvieran carentes de una fuerza capaz de unirlas. Esta función, de un algo que une, unifica o contiene, las partes de psiquismo primitivo, depende de la introyección temprana por el bebé de un objeto externo contenedor. El objeto óptimo para crear esta función es el pezón o su sustituto dentro de la boca, junto con la madre que le habla, le carga, le ve y le huele de una forma aceptante y conocida. Esto da origen, a la aparición en el bebé, de la vivencia de un espacio interno psíquico apto para las introyecciones, identificaciones y vínculo objetal. Cuando esto falla, aparece lo que llamamos estados de no integración psíquica, propio de los sujetos que luego se diagnosticaran como limítrofes [Borderlines].

Esther Bick en Londres fué la primera que en 1968 describió estos estados psíquicos. Posteriormente en 1980 fué Didier Anzieu en Paris quien amplió estos trabajos. El sujeto adulto que sufre de estados o episodios de no-integración, va a describir los intensos momentos de angustia que aparecen en la soledad de la noche y que se calman con la sensación que ofrece las sábanas muy apretadas sobre el cuerpo. Como si estas sábanas o una chaqueta de cuero estrecha o un abrazo muy apretado sobre el cuerpo, contuvieran las partes fragmentadas de la mente. A este fenómeno Esther Bick le llamó la segunda piel.

6 Los estados adhesivos

Fueron descritos independientemente por José Bleger en 1967 y por Herbert Rosemfeld en 1969 y luego ampliadas por Donald Meltzer en 1975. Refieren a una estructura de personalidad que parece carecer de interioridad, no tiene capacidad de discriminación Self-objeto, y además muestra tener muchas dificultades y limitaciones en el uso de los mecanismos de introyección y de identificación introyectiva. No parecen tener la interioridad [espacio psíquico interno] que sea apto para ubicar las necesarias introyecciones que van a permitir el progresivo desarrollo de la personalidad. Pareciera que las introyecciones, al no encontrar ese espacio interno, se ubican en la superficie de la personalidad. Pasan a ser frágilmente sostenidas por el otro. Por eso el estado de integración psíquica es muy vulnerable y la relación con el objeto presenta ausencia de límites. En su necesidad de supervivencia, el sujeto se pega de tal manera y con tal insistencia al objeto, que sugiere la adhesión Self-objeto. Tal como se pega una estampilla a un sobre postal. En la clínica fenomenológica se observa el sujeto pegado, adherido como un parásito al objeto. El paciente se apega totalmente al objeto analista y a otros objetos significativos, esto hace, que éste objeto sea vivenciado como responsable de la vida del sujeto. Vive la vida del otro y el otro responde por su vida. A veces el sujeto se percibe a sí mismo como muy pasivo, con aspectos muertos en su psique. Usa la vitalidad y la fuerza de vida del objeto de apego como fuente de supervivencia. Aquí aparece una paradoja. Este pegoteo con el objeto origina muchas veces una fuerte hostilidad al mismo objeto [ya que percibe que la vida está fuera de él]. Es decir una envidia al otro, a la fuente de vida, que el mismo no posee. Recordemos al gran cineasta Luis Buñuel cuando le hacía decir a Viridiana: …el hombre nunca perdona a quién le ayuda.

Rosenfeld la llamaba estructura narcisista omnipotente, con relaciones objetales adhesivas. Bleger previamente la había llamado estructura gliscocárica de ambigüedad, con relaciones objetales parasitarias. Ambas descripciones se fundamentan en las consecuencias de la imposibilidad que encuentra el sujeto de introyectar en el inicio de la vida, un objeto contenedor, capaz de unificar los fragmentos rudimentarios de la personalidad y crear [inaugurar] la vivencia de un espacio psíquico interno [por deficiencia grave de la función reverie materna]. Esta deficiencia de la función reverie es provocada por dificultades graves en la psique materna y también dificultades en el aparato mental rudimentario que trae el bebé de nacimiento. Me refiero a la posible presencia de problemas orgánicos del bebé o dificultades variadas de deficiencias cognitivas y sensoriales. De cualquier forma, las consecuencias que se observan en la clínica son las siguientes: angustia flotante, apego adhesivo al objeto, intolerancia a la separación y un sentimiento de tener aspectos muertos en la personalidad.

7 Características de la vida sexual

Las dificultades tempranas que tienen las personalidades limítrofes [Borderline] van a incluir dificultades en el sentimiento de identidad sexual. Todos sabemos que la convicción de identidad sexual se adquiere temprano en la vida. Esta convicción de identidad sexual normalmente después de los cinco años es irreversible. La asignación de la identidad sexual proviene del discurso de los padres que van a nominar a su prole como niño o niña según sea el imperativo de su deseo. Generalmente este deseo coincide con la realidad anatómica del bebé. Así, en la mayoría de los casos, la realidad anatómica y el deseo de los padres afortunadamente coinciden y el niño se sabe y se reconoce a sí mismo como varón o hembra.

Posteriormente ya a los cuatro años con el drama sentimental Edípico va a aparecer la elección de objeto sexual. Este objeto elegido inconsciente e involuntario, será el objeto del deseo sexual. El objeto que va a satisfacer la pulsión. Así al escoger el objeto de deseo, el sujeto se orienta hacia la heterosexualidad o hacia la homosexualidad. Como ya dije, esta escogencia de objeto sexual se realiza durante el período del drama Edípico. La relación sentimental, el romance Edípico que tiene el niño o la niña con los padres es crucial para el tipo de escogencia de objeto sexual que tendrá lugar en ese período del desarrollo.

La personalidad limítrofe [Borderline], que como ya vimos, tiene tantas dificultades en la relación con el objeto y deficiencias con los mecanismos de introyección y de identificación introyectiva, que claramente nos permite pensar, que en estos casos vamos a encontrar un sujeto con serias dificultades en su capacidad de establecer un sentimiento de identidad sexual que tenga estabilidad y convicción. Igual dificultad va a encontrar con su escogencia de objeto sexual. Así pues, en estos casos vamos a encontrar que no hay convicción, ni certeza en la identidad sexual, ni tampoco en la escogencia de objeto sexual. Es cierto que disfrutan del sexo, siempre y cuando se cumplen ciertas condiciones que son particulares para cada caso. Esto va a permitir tener una capacidad orgástica. Sin embargo su funcionamiento sexual dependerá mucho de las condiciones impuestas por la demanda del otro. Sus sentimientos de ser hombre o mujer pueden variar según sea el pedido del otro. Sus actos homosexuales o heterosexuales también dependerán de la demanda del otro. Por lo tanto encontramos en la clínica lo que se ha llamado: una labilidad de la orientación sexual.

8 El sistema de ideales

Sabemos que el sistema de ideales del cualquier sujeto va a depender de la constitución de ambos: del ‘Yo ideal’ y del ‘Ideal del Yo’. Estos sistemas de ideales inconscientes y la censura consciente se forman, es decir se constituyen, en el la infancia temprana del niño con su correspondiente particularidad. El primero, el ‘Yo ideal’ corresponde al período narcisista o imaginario de la constitución del sujeto. Tiene características tiránicas, inflexibles y crueles, en la imposición de sus valores e ideales. Aquí es este sistema aplica la ley del todo o nada, del ojo por ojo, sin otras consideraciones, ni factores atenuantes. El segundo sistema de ‘Ideal-del-yo’ se constituye durante el período Edípico o simbólico de la constitución del sujeto. Aquí aplica la ley de la tolerancia, de la presencia de los factores atenuantes y agravantes en la aplicación de los valores e ideales.

Estas leyes de tolerancia o intolerancia se las aplica automática e inconscientemente el sujeto a sí mismo. El sujeto es el primer objetivo de sus ideales y luego las aplica a los otros, al mundo. Normalmente el sujeto tiene ambos sistemas operativos. En los momentos de mayor integración de la personalidad, opera y predomina el sistema del ‘Ideal del yo’. Es decir un sistema que no tiene esa crueldad y que muestra una capacidad de tolerancia a ‘la pequeña diferencia’. En los momentos de crisis, que produce una regresión y de serios conflictos psíquicos, pasa a predominar el ‘Yo ideal’ cruel e intolerante. El sujeto sufre y se mortifica a sí mismo y a los demás sin poder evitarlo.

El sujeto con un trastorno limítrofe [B borderline]de la personalidad, con sus ya mencionadas dificultades con los mecanismos introyectivos tempranos, va a tener problemas en el progresivo establecimiento del sistema de ideales. Por lo tanto estas personas van a presentar un predominio del sistema de ideales más primitivo. Es decir van a funcionar con predominio del ‘Yo ideal’ narcisista cruel. Esto significa una tendencia a ser crueles e intolerantes consigo mismos, insistiendo en la búsqueda de una perfección ideal imposible.

Igual van a aplicar estos valores primitivos fundamentalistas a su relación con el mundo. Estos mecanismos de ideales son automáticos e inconscientes. Provocan intensos sentimientos de culpabilidad inconsciente con gran sufrimiento. Estos sentimientos de culpa que son efectos del ‘Yo ideal’ narcisista, en su búsqueda de alivio, dan origen muchas veces a intensos deseos de auto y hetero castigo, el alivio proviene de la redención y el perdón logrado por medio del castigo o penitencia. A diferencia, los sentimientos de culpa provenientes del ‘Ideal del yo’ Edípico, buscan el alivio a través de la reparación del daño ocasionado. El sujeto con un trastorno limítrofe [Borderline] de la personalidad, que sufre de sentimientos de culpa provenientes de los efectos del ‘Yo ideal’ cruel narcisista, va a buscar alivio en el castigo. Buscará la pérdida y destrucción de su patrimonio, de sus relaciones amorosas, familiares y sociales. Otras veces el sentimiento de culpa inconsciente es tan intenso y cruel que aparecen los deseos de muerte y los intentos de suicidio. Se trata de un sufrimiento innecesario e insensato.

9 La Reversión de la perspectiva

Este concepto fue introducido al psicoanálisis por Wilfred Bion en 1963 en su libro Elementos de Psicoanálisis. El sujeto pasa involuntaria e inesperadamente a ver las cosas de la vida y de tener relaciones objetales de una cierta manera, pasa a a verlas de la manera opuesta. Es decir, revierte la perspectiva. Bion decía, que la reversión de la perspectiva, es una forma especial de pensamiento que aparece cuando se trata de evitar el dolor mental, y la ubicaba como un mecanismo de la parte psicótica de la personalidad. Dice que se fundamenta en el mecanismo psíquico del splitting (disociación) de tipo estático. Uno de los puntos de vista quedaría disociado, reprimido en forma más permanente, por eso lo llama estático. Este mecanismo de la reversión de la perspectiva, tiene el propósito de lograr algún nuevo tipo de equilibrio mental y que con lleve a una disminución del dolor psíquico.

Bion ejemplificaba este mecanismo con la figura gráfica que ayuda a mostrar la presencia simultánea del fondo y la forma. Son dos siluetas de caras. Una frente a la otra, que configuran a la vez un jarrón. Dependiendo de lo que uno privilegie, verá las dos caras o verá el jarrón. Es decir, depende de la perspectiva o punto de vista. Los sujetos con un trastorno limítrofe (Borderline) presentan con frecuencia y en forma dramática estos cambios de reversión de la perspectiva. El analista que era idealizado, sabio y conocedor de los secretos de la felicidad, pasa a ser repentinamente un ser despreciado, egoísta y malvado. El sujeto limítrofe se ubica en esta perspectiva y no se mueve de ella. Los nuevos acontecimientos van a ser leídos y entendidos de tal manera, que siempre van a confirmar su punto de vista, su perspectiva. El problema está en que la perspectiva deja de ser reversible. El sujeto no puede colocarse en el punto de vista del otro. Su propia perspectiva tiene certeza y el asunto está cerrado, concluido. Los acontecimientos psíquicos que precipitan una reversión de la perspectiva de esta naturaleza, están relacionados con la dialéctica de la angustia y de la frustración. A veces desencadenado por ausencia de la dialéctica del reconocimiento, por la presencia de un discurso de dominio o por un malentendido.

10 Control de los impulsos

El sujeto humano tiene que domesticar sus pulsiones para poder entrar en el mundo civilizado. El infante humano tiene que renunciar a los fuertes deseos incestuosos, magnicidas y fratricidas. La renuncia a estos deseos humanos, por vía de la represión, inaugura la entrada del sujeto en la neurosis, la cultura y la civilización. Sin embargo será inevitable que esta renuncia produzca en el sujeto su efecto: un malestar con la cultura. Ese malestar lo llevábamos todos con tal de vivir en un mundo organizado y civilizado. La represión constituye el mecanismo mental fundamental que sostiene a la neurosis. Para que sea posible el mecanismo de la represión se requiere de un sujeto que ha superado el período narcisista. Para esto se requiere que la madre haya introducido la metáfora del padre [función paterna] en la psique del niño. Esto quiere decir que la función paterna ha logrado romper la intensa dupla imaginaria madre-hijo y ha introducido al niño en el nuevo orden edípico. El vínculo de dos pasa a ser de tres. Así se inaugura el orden simbólico. El Yo que emerge de esta operación es un Yo capaz de sostener la represión, a pesar de la insistencia e intensidad del deseo y la pulsión que lo invitan constantemente a hacer lo contrario.

El sujeto con un trastorno limítrofe [Borderline] de la personalidad ha logrado a duras penas, obstaculizado por las dificultades que tiene con los mecanismos de introyección e identificación, romper la dupla madre-hijo. Es decir el sujeto limítrofe [Borderline] ha pasado al edipo, pero con un predominio narcisista/imaginario (N/e). Esto quiere decir que la insuficiencia narcisista de la función reverie materna a sido demasiado grande. Esto es lo que deja un enorme hueco constitutivo narcisista que es irreparable. El Yo que emerge de esta operación es un yo que no tendrá la suficiente fortaleza para mantener la represión. La fuerza de la insistencia pulsional vence al Yo, y aparecen actos y conductas inaceptables para el orden personal, familiar y social. En la clínica fenomenológica o clínica de los síntomas vamos a encontrar una pobreza en el control de los impulsos. El deseo y la pulsión sexual y agresiva encuentran una debilidad en las fuerzas de la represión. Aparecen con frecuencia actos que violan las reglas personales, las costumbres familiares y leyes sociales del propio sujeto. A veces estos actos están en conflicto con sus propios valores e ideales, dando origen a intensos sentimientos de culpabilidad.

11 Compulsiones y adicciones

La angustia que origina el vacío interior que tiene este tipo de personas con trastornos limítrofes de la personalidad, los o las lleva a buscar muchas formas de aliviarla. El apego al objeto es una de ellas. El consumo de drogas es otra manera. Cuando el hueco correspondiente al período narcisista es muy grande, la adicción es entonces muy severa y el sujeto recae una y otra vez después de que se han intentado diversos tipos de tratamiento e intentos de rehabilitación. Estas adicciones pueden ser al alcohol, marihuana, cocaína, heroína y otros tipos. Son llamados los ‘adictos graves’. Es oportuno aclarar que no todo consumo de drogas, ni toda adicción, es debida a la patología limítrofe [Borderline].

Otra manera de aliviar la angustia del vacío interior está en la patología de la alimentación: la bulimia o su contraparte la anorexia. En estos casos con patología limítrofe se muestran de difícil recuperación. Para lograr la recuperación y evitar la recaída, es necesario ofrecer una alternativa válida que alivie la angustia. Generalmente se trata de la aparición de otro síntoma más benigno: apego a un objeto, a un grupo, o a una institución. Pero igualmente, no toda bulimia o anorexia se debe a la patología limítrofe [Borderline].

Otra forma de aliviar la angustia del vacío interior está en la instalación de una actividad compulsiva sexual. Hombres y mujeres por igual encuentran en la sexualidad compulsiva un alivio de la angustia. El acto sexual ofrece una intimidad psíquica y una intensidad física extraordinaria a ambos cuerpos. La sensación y el sentimiento de penetrar en el interior del cuerpo del otro, o de ser penetrada y sentir la llenura del vacío vaginal durante el acto sexual y además la presencia del intenso sentimiento de ser deseado o deseada, producen un alivio al vacío interior y a la angustia que de él deriva. Por lo tanto, la conocida oferta de alivio que ofrece el acto sexual, unido a lo intolerable de la angustia y a la pobreza del control de impulsos, nos explica la tendencia a una sexualidad compulsiva que tiene este tipo de personas.

 

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