Anorexia y Bulimia: Enfoque Psicoanalítico

La anorexia y la bulimia representan un serio trastorno mental cuyo síntoma más llamativo se encuentra en el área de la alimentación: son jóvenes que se niegan a comer normalmente. Es más fácil diagnosticar a una persona que padece de anorexia, ya que adelgaza tanto que prácticamente se queda en los huesos, que a una mujer que sufre de bulimia, quien suele mantener el mismo peso.

Esta es una de las razones por la que las bulímicas mantienen más tiempo en secreto su enfermedad. La bulímica, a diferencia de la anoréxica, tiene más conciencia de que está enferma y suele acabar solicitando ayuda por si misma. La joven con anorexia nerviosa no sólo renuncia a comer por miedo a engordar, sino también no gusta de si misma, ni se acepta como persona tal cual es. Una vez que la enfermedad anoréxica ha avanzado se produce una deformación de la percepción propia de la imagen corporal: la persona se percibe gorda, aunque no sea así. Esta joven anoréxica suelen ser considerada por su familia y escasos amigos como una ‘niña modelo’ ya que es perfeccionista, excelente estudiante, con un nivel intelectual elevado, pero con una tendencia a huir de los conflictos utilizando la negación. Se preocupan excesivamente por lo que los demás opinen de ella y suelen tener bastante autocontrol.

En cambio las pacientes bulímicas, suelen tener poco autocontrol, ser más impulsivas, intolerantes y se frustran más fácilmente. La edad de inicio del problema bulímico, suele ser más tardío que en la anorexia. Los atracones y vómitos de las bulímicas se producen a escondidas, provocando que la persona bulímica lleve una vida secreta. En ellas es frecuente el uso de laxantes, diuréticos y productos adelgazantes consumidos en secreto. En la paciente bulímica existe un fuerte temor a no parar de ingerir voluntariamente y tener poca capacidad para controlar los impulsos, lo que a veces puede acarrear problemas con abuso de diversos fármacos. Al contrario de lo que ocurre con la anorexia, el aspecto de los afectados de bulimia parece saludable: el peso es normal o incluso hay sobrepeso, de modo que resulta difícil detectar el trastorno exteriormente.

La anorexia como síntoma

Desde el punto de vista psicoanalítico, la anorexia y la bulimia están lejos de ser específicamente un trastorno de la alimentación. Se trata más bien de un serio trastorno emocional. La anorexia y la bulimia son un síntoma visible que se instala en diversas tipos de estructuras mentales, preferiblemente neurótica de predominio narcisista (N/e). Desde esa estructura mental neurótica narcisista aparece el síntoma anoréxico o bulímico. Este síntoma representa una forma desesperada de curación de un algo que origina intenso sufrimiento psíquico.

Atrapamiento narcisista

‘Ese algo’ refiere a una patología en la relación temprana con la madre, complementado por una deficiencia de la función paterna. La relación de objeto con la madre en estos casos se caracteriza por ser intensa y simbiótica. La madre ‘necesita muy cerca a su pequeña hija’ y su pequeña hija se encuentra ‘demasiado pegada a su madre’. La lucha por la ruptura de ese atrapamiento narcisista mortal con la madre comienza muy temprano. Allí es donde la figura del padre o de quien haga de su función paterna, va a tratar de lograr romper esa dupla mortal. De el éxito relativo de ese intento se va a determinar la magnitud de la gravedad del síntoma anoréxico o bulímico.

Imago materna atrapadora

El rechazo al alimento es una forma extraña de lucha por separarse del atrapamiento materno. Por eso la imagen de una delgadísima ‘Modelo de pasarela’ no tiene nada que ver con este asunto. La anoréxica es una mujer ciertamente muy delgada, pero también muy descuidada en sus arreglos y atractivos femeninos. Su interés no es en ser una atractiva ‘modelo de p a sarela’ , sino en encontrar una calma para sus tormentos interiores, lo cual logra a través de su síntoma anoréxico o bulímico.

El deseo de nada

La lucha a muerte por separarse de la figura internalizada de una madre atrapadora explica la renuncia a comer. No se trata de de ‘no comer’ sino se trata de ‘comer nada’ tal como decía Lacan en los Seminarios 10 y 11, cuando expone que ‘la anoréxica no para de comer-nada’ y establece el correcto axioma anoréxico: ‘el deseo de nada ’. Es a través de ese ‘deseo de nada’ que la anoréxica y bulímica tratan de separarse de la figura internalizada de la madre atrapadora. Esta relación simbiótica con la madre es poco visible, ya que estamos hablando de una relación interna, que solo existe dentro de la psique de la anoréxica. La madre puede estar, para ese momento, ya ausente de la vida de la anoréxica o de la bulímica, sin embargo los efectos de ese atrapamiento materno continúan ejerciendo su dominio desde la interioridad de la mente de la paciente. Es de esa figura materna interiorizada que la paciente tratará de liberarse con la ayuda del tratamiento. Este tratamiento debe utilizar todos los medios posibles para ofrecer esta oportunidad a la anoréxica y bulímica. La oferta múltiple simultánea de sesiones individuales, grupales y de familia es la mejor opción. La experiencia enseña que el uso de psicofármacos no ofrece una esperanza válida.

La madre ‘que me necesita’ y la hija sumisa

En la mente de la anoréxica, la figura fantasmática internalizada de ‘la-madre-que-me-necesita’, que requiere de la presencia simbiótica de su pequeña hija, para tranquilizarse y satisfacerse, es lo que representa el obstáculo más grande en el progreso de la cura. Los ideales que surgen en la mente de la anoréxica, ante esta ‘figura interna necesitada (la madre)’ es lo que determina que la hija se constituya como salvadora y gratificadora de las necesidades de esa madre fantasmática, esclavizándola aún más a ella. La hija se hace así, complaciente, sumisa, y perfeccionista. Más grave aún, reprimiendo su capacidad de protesta y de agresividad para complacer a un otro, que para ese momento es inexistente.

La familia poco expresiva

Existen familias en donde las emociones no se presentan abiertamente y en donde se hace muy difícil expresar la agresividad y la protesta. Cuando esto es así, la tendencia a la conformidad y la ausencia de emociones en la familia, no ayuda a la paciente anoréxica a zafarse de su propio atrapamiento, ya que para eso requiere del uso positivo de la agresividad y la protesta. Cuando la familia es expresiva de afectos y se muestra la agresión y la capacidad de protesta, eso va a ayudar en el sistema de ideales, a la mejoría de la situación interna de esta joven anoréxica o bulímica.

La pubertad y la imposibilidad de la rebeldía adolescente

La experiencia nos enseña que con la aparición de la pubertad y con el inicio de la adolescencia se van a desencadenar una serie de cambios en el cuerpo y en la vida de la joven adolescente. Aparecen transformaciones en el cuerpo pulsional de las jóvenes, aparecen cambios en las relaciones de objeto y reorientación del deseo sexual. Se plantea una re-organización de los vínculos familiares, generalmente se lucha por una mayor autonomía e independencia y se cuestionan los ideales de la familia. Este proceso de turbulencia adolescente va a revelar las dificultades de las jóvenes anoréxicas. El atrapamiento materno internalizado se va a hacer más llamativo y dramático en esta época. Es entonces que el síntoma anoréxico va a aparecer con todo su esplendor. La joven que hasta ese momento de la pubertad e inicio de la adolescencia era una joven modelo, adaptada, sumisa, obediente, perfeccionista y estudiosa, va a comenzar su lucha a muerte por liberarse de esa tiranía angustiosa. Su armonía psíquica prepuberal se explica por la identificación materna y su aceptación de su papel de salvadora de la madre. La aparición inesperada de la pubertad y la transformación pulsional adolescente exige un replanteo de este equilibrio psíquico anterior.

El matricidio frustrado

Al intentar los cambios necesarios que requiere la adolescencia, la joven se encuentra atrapada en su interioridad, por un ideal narcisista propio que le exige protección a la ‘figura internalizada necesitada de la madre’. Su ideal narcisista le impide ejecutar el rechazo a la figura de su madre. Es lo que comúnmente llamamos la matanza del imago materna. Asesinato necesario para lograr la autonomía e independencia materna. La imago fantasmática paterna es usual que le ayude en esta lucha matricida por la independencia. La falla en la función paterna internalizada (debido a un padre pasivo o tímido) es lo que completa el protocolo que da inicio y perpetúa el síntoma anoréxico o bulímico.

La imposibilidad de zafarse

Ante la imposibilidad de romper el lazo mortal narcisista, estas jóvenes obedecen sumisamente lo que ellas creen son las pautas familiares y sociales. Continúan complaciendo y protegiendo a la figura internalizada materna. Llegan a negar sus propios deseos con tal de satisfacer una demanda fantasmática (interna) familiar. Aparte del síntoma anoréxico estas son jóvenes complacientes, inteligentes y adaptadas. También son perfeccionistas y exigentes de si mismas. Realizan un régimen alimenticio estricto, preocupándose en exceso por las calorías. Hacen dietas monótonas y generalmente comen solas. No son hábiles en el mantenimiento estético personal ya que se nota una ausencia de preocupación por el maquillaje y el vestuario. Se presentan por lo general con sus caras lavadas sin arreglos y visten con ropas holgadas, las cuales le permiten ocultar su delgadez.

El goce del síntoma

Un aspecto adicional en la dinámica psíquica de estos pacientes se encuentra en el aspecto preciso del ‘goce del síntoma’. Este goce refiere a la necesidad de tener un cierto nivel de ‘sufrimiento psíquico’ para que su mente funcione en forma balanceada y armónica. Ese ‘necesario’ nivel de sufrimiento psíquico, creado para lograr mantener la normalidad mental, es llamado por Jacques Lacan la ‘Jouissance’ que corresponde en español al concepto del ‘goce’. Así que el síntoma se mantiene intacto por dos razones. Una, expresa su lucha contra la imago de la madre atrapadora y dos, satisface la necesidad de goce de la anoréxica. Así pues el desafío para la cura de este tipo de pacientes es inmenso.

El abordaje terapéutico

El abordaje terapéutico exige como ya he mencionado de un abordaje múltiple que consiste en sesiones individuales, familiares e incluir a la joven en un grupo terapéutico, sin ningún uso de medicamentos. El alimento o la ingesta alimenticia no debe ser el centro de interés del terapeuta, ya que el núcleo del problema que origina el síntoma, no es la ingesta de alimentos, sino es la lucha por zafarse del atrapamiento materno interior. El desafío del tratamiento es lograr la forma de ayudar a la joven paciente anoréxica o bulímica a entender este drama y llegar a ese núcleo.
Los ideales
Como actualizar sus ideales y como puede ella llegar a liberarse realizando el matricidio interior, con todos los sentimientos de culpa y de soledad que esto acarrea, es realmente una lucha en que la figura y la función del terapeuta resultan cruciales.

El respeto al síntoma

El respeto al síntoma por parte del terapeuta y el respeto a las capacidades variadas de recuperación de la paciente, permiten el establecimiento de una relación de trabajo que abre las posibili
dades a la ayuda por la palabra. El respeto al síntoma significa no convertir ‘la ingesta de alimentos’ en una meta del tratamiento.

El insight no es suficiente

La ayuda del descubrimiento del drama interior no es suficiente. No es suficiente lo que comúnmente llamamos ‘el insight’ o también ‘él darse cuenta’ por parte de la paciente. La gravedad de estos pacientes hace que se requiera de una ayuda de tipo ortopédica. Este acto ortopédico no es aceptable en las terapias ordinarias de neuróticos. En este caso se utiliza para lograr, que la paciente se haga cargo de su drama, no solo que conozca de él, sino que se ‘haga cargo’. Para que ocurra esta segunda operación psíquica (además del insight), es usual que el terapeuta sea introyectado por la paciente y por esta vía se identifica con el terapeuta. Es decir se establece una transferencia especular, imaginaria, narcisista. El terapeuta conoce y permite esta simetría. La encuentra necesaria. Esta identificación con el terapeuta va a ayudar en la lucha contra la sumisión y favorece la rebeldía con esos demonios interiores. La paciente va a luchar por establecer un nuevo sistema de ideales, que le permita zafarse de ese atrapamiento mortal con la figura internalizada de la madre necesitada.

Dos obstáculos adicionales al tratamiento

Es necesario mencionar dos obstáculos adicionales en el tratamiento de estos pacientes. Como dije anteriormente, el alimento y la angustia de los familiares por resolver y establecer un buen hábito alimenticio, no es del interés del terapeuta, ni es objetivo de la cura. Su alianza es con su paciente, y su paciente es la joven anoréxica o bulímica. No son los familiares. La alianza con la paciente nos lleva a respetar su síntoma. Este punto muchas veces ocasiona la interrupción del tratamiento, ya que a fin de cuentas este es pagado por los familiares. El segundo obstáculo es el problema de dividir el tratamiento entre un nutricionista y un psicoterapeuta. El terapeuta debe oponerse a esta división de tareas. Toda la libido y toda la lucha por la recuperación deben concentrarse en un solo esfuerzo. Insisto, el problema no es la alimentación. El rechazo al alimento es el síntoma, es la forma de curación que la joven encontró espontáneamente, el síntoma no es la enfermedad. El esfuerzo debe concentrarse en lograr el cambio interior y este ocurrirá si la paciente descubre que puede confiar en su terapeuta.

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